Aujourd’hui il n’y a pas une technique de radiothérapie stéréotaxique ablative corporelle meilleure qu’une autre sur les résultats cliniques (sur la survie des patients et sur les toxicités) entre le cyberknife et l’accélérateur linéaire non robotisé (stereotaxie par arc-thérapie volumique modulée, VMAT ou Rapid-arc). Les données de la littérature comparent généralement les techniques d’un point de vue dosimétrique. Et les deux techniques cyberknife ou non, sont actuellement utilisées pour traiter par radiothérapie stéréotaxie les patients dans les essais cliniques internationaux. A savoir que les accélérateurs linéaires (LINAC) sont plus nombreux dans le monde et sont installés dans beaucoup plus de centres que le cyberknife. Les données de traitement (publications scientifiques) par radiothérapie stéréotaxique ablative sur accélérateur linéaire (Versa HD ou truebeam) sont nombreuses.
La radiothérapie stéréotaxique de la prostate en 5 séances peut se discuter chez certains patients, avec un cancer de bon pronostic ou intermédiaire.
Dans l’étude PACE B, de phase III comparant la radiotherapie en fractionnement classique et la radiothérapie stéréotaxique en 5 séances. Les deux techniques (accélérateurs linéaires et cyberknife) étaient utilisées dans le bras stéréotaxie et il n’y avait pas de différence sur la survie ou sur les effets secondaires en emplyant une ou l’autre des techniques. (Brand et al. dec. 2019, lancet oncology) :
At this time, neither SBRT (stereotactic radiotherapy) device (cyberknife or gantry = standard linear accelerator) is recommended over the other for all patients; however, gantry-based SBRT machines have the abilities of treating larger volumes with conventional fractionation, shorter treatment time per fraction (~15 minutes for gantry vs ~45 minutes for robotic arm), and the ability to achieve better plans among obese patients (since they are able to use energies >6 MV). Finally, SBRT (particularly on a gantry) may also be more cost-effective than conventionally fractionated external-beam radiation therapy. Randomized controlled trials of SBRT using both technologies are underway.
L’utilisation des accélérateurs linéaires LINAC avec l’arc-thérapie volumique modulée (VERSA HD ou TRUEBEAM) fait aussi bien que le cyberknife :
- Pas de nécessité de poser de grains d’or pour les patients atteints de cancer de la prostate si traitement sur les accélérateurs linéaire car le repositionnement est vérifié avec un CBCT avant chaque séance de traitement (cone beam computed tomographie ou scanner ) contrairement au cyberknife.
- Le temps de traitement par séance est moins long sur les accélérateurs linéaires (< 10 min) versus 45 min de temps de traitement avec le cyberknife. Avec un temps de traitement plus court, il y a moins de risque de mouvements des organes. La prostate peut en effet se déplacer selon le remplissage du rectum (gazs et selles) et le remplissage vésical. Il ya donc plus de risque de mouvement des organes en 45 minutes qu’en moins de 10 min.
- Par ailleurs il est rare que le cyberknife arrive à suivre les 3 grains d’or de la prostate pour le repositionnement, le plus souvent c’est un seul grain ou deux grains qui est trackés donc pas de possibilité de repositionnement dans les 3 dimensions de l’espace.
- Et d’un point de vue dosimétrique les couvertures des volumes cibles et épargne des tissus sains et du rectum sont meilleures avec les accélérateurs linéaires (rapidarc ou VMAT) que le cyberknife (cf article de lin en 2014 en pj) :
“The RapidArc plans consistently exhibited superior PTV coverage and better rectum sparing at low doses in the both groups. The conformity and heterogeneity indices of the RapidArc plans were better than the cyberknife plans. Additionally, the RapidArc plans resulted in fewer low-dose regions, lower Monitors units, and faster delivery times than the CK plan.”
Conclusion
Pour conclure, de nombreux centres en France et à l’étrangers, réalisent le traitement par radiothérapie stéréotaxique en 5 séances sur la prostate avec les accélérateurs linéaires classiques par une technique d’arc-thérapie volumique modulée. Et il n’y a pas d’avantage particulier à être traité par cyberknife tant sur le plan dosimétrique que clinique (survie et toxicité).
Avec les accélérateurs linéaires ou le cyberknife, les traitements permettent au patient d’obtenir un bon contrôle de leurs lésions tumorales ou métastatiques avec des survies égales et peu de toxicités urinaires et digestives (sans différence entre les techniques).
La radiothérapie stereotaxique est une technique permettant donc, un excellent contrôle des tumeurs, ganglions et métastases utilisant des doses fortes en un nombre faible de séance (< 10).
Cette technique necessite une précision millimétrique avec un positionnement sous l’accelerateur le plus juste du patient et doit être réalisé par une équipe habituée à ce genre de traitement (physiciens, manipulateurs et médecin expérimenté avec des connaissances solides). Le médecin va définir les volumes cibles à traiter et ceux à eviter, et de donner la dose juste de rayons X au bon endroit pour un contrôle optimal de la cible (tumeur) et la meilleure épargne des tissus sains et organes avoisinants.
